ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE COLOMBIA

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO

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Los académicos José Félix Patiño y Patricia Savino Lloreda revisaron recientemente los fundamentos que llevan a considerar la proteína como el nutriente fundamental para el paciente en estado crítico.

El modo de soporte nutricional en el paciente en estado crítico es motivo de controversia y abundan las opiniones al respecto. Algunos consideran las demandas calóricas como el objetivo principal de la nutrición en el estado crítico con base en un supuesto alto grado de hipermetabolismo, pero hemos demostrado que tan elevado hipermetabolismo realmente no existe y que, primordialmente, se deben atender las necesidades proteicas en esta condición que es altamente catabólica.

El clima hormonal y humoral del estado crítico lleva a que buena parte de las necesidades calóricas sean atendidas por degradación de la proteína corporal. En el estado crítico existe una especie de dependencia de la proteína. El estado clínico del paciente en estrés agudo hace difícil adelantar investigaciones prospectivas y de asignación aleatoria. Una característica del estado crítico es la variabilidad y labilidad de las condiciones fisiopatológicas.

En el Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, desde hace muchos años, se reconoce la particular importancia del aporte proteico y se reduce el aporte calórico en forma de carbohidratos a no más de 600 kcal en 24 horas (150-200 g/24 horas), como fundamento para elegir el soporte nutricional, sea parenteral, entérico o mixto.

¿Soporte entérico o parenteral?

Berger resumió el pensamiento de lo que debe ser el soporte nutricional actual en el paciente en estado crítico: "El debate de la nutrición enteral versus la nutrición parenteral ha terminado": la una es complementaria de la otra. Igual planteamiento hizo Stanley J. Dudrick, a quien se da justo crédito por la iniciación de la nutrición parenteral total como un advenimiento mayor, un verdadero hito, en el devenir histórico de la medicina.

Las complicaciones generadas por la nutrición parenteral han sucedido por la sobrealimentación del paciente, el desconocimiento del manejo metabólico en las diferentes fases, la administración excesiva de emulsiones de lípidos fuentes de ácidos grasos esenciales, creyendo que "si algo es bueno, mucho es mejor", la preparación incorrecta de las mezclas de nutrición parenteral, el pobre cuidado del acceso venoso central, el seguimiento metabólico inadecuado y la extinción del grupo multidisciplinario para el seguimiento del soporte nutricional.

El caso de Colombia es diferente al de Norteamérica: nosotros contamos, al igual que los países europeos, con diferentes concentraciones de aminoácidos, glutamina intravenosa, viales de multivitaminas y minerales, y emulsiones de lípidos de última generación, lo cual nos permite seleccionar la mejor opción para la nutrición parenteral. La nutrición entérica tiene ventajas claras y concretas. Obviamente, debe ser el método de elección en el soporte nutricional de cualquier paciente, por ser la más fisiológica, porque contribuye a la estimulación de la inmunidad intestinal y porque reduce costos. La nutrición entérica trófica es el método por medio del cual se administran pequeñas cantidades de nutrición entérica (200 a 500 ml) con el objeto de obtener sus beneficios, y se complementa con nutrición parenteral para lograr las cantidades necesarias de macronutrientes y micronutrientes. Es bien reconocida la intolerancia a la alimentación entérica por parte del paciente en estado crítico: ¿hasta dónde hay que forzarlo a tolerarla?, ¿hasta cuándo hay que esperar para suministrar todas las necesidades nutricionales? Durante toda una época, la nutrición entérica se convirtió en el tratamiento de elección; infortunadamente pasó desapercibido que los productos entéricos que trataron de reemplazar a la nutrición parenteral fueron diseñados para personas sanas, por lo cual su contenido proteico era deficiente, sobre todo en aquellos en estado crítico.

La mayoría de las fórmulas entéricas disponibles contienen una relación kcal/N de 150/1; esta relación fija dificulta el aporte de proteína, u obliga a un aporte energético innecesario. Además, en la medida que exista intolerancia, el volumen administrado se reduce entre 300 y 600 ml, castigando aún más el aporte proteico y dificultando la contribución adecuada de vitaminas y oligoelementos. Hoy se reconoce que la nutrición entérica exclusiva en el paciente en estado crítico es el factor iatrogénico de desnutrición más importante en las unidades de cuidados intensivos. Por lo tanto, es necesario evaluar los nutrientes administrados y tolerados por esta vía, y el empleo de nutrición parenteral suplementaria debe ser una alternativa que siempre debe estar presente para el adecuado manejo nutricional. Finalmente, se puede decir que el beneficio real para el paciente radica en el empleo adecuado de las herramientas disponibles para su manejo metabólico y nutricional, y no en la elección de una vía de soporte nutricional con exclusión de la otra.

Con un soporte metabólico y nutricional adecuado, algunas veces sólo con nutrición parenteral, otras con sólo nutrición entérica y muchas veces con la mezcla de las dos, se logran mejores resultados clínicos, limitación de costos, disminución en los tiempos de hospitalización, reducción de la tasa de infección y del periodo de soporte respiratorio, menor uso de antibióticos y menores tasas de morbimortalidad. Esto implica un seguimiento meticuloso, cercano y multidisciplinario del paciente en estado crítico.

Referencia

Savino Patricia, Patiño José Félix. Metabolismo y nutrición del paciente en estado crítico. rev. colomb. cir. [Internet]. 2016 June [cited 2017 Jan 25] ; 31( 2 ): 108-127. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2011-75822016000200006&lng=en.