ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE COLOMBIA

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN NIÑOS

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Una enfermedad infecciosa prevalente en pediatría es la infección urinaria. En una revisión del tema se incluyen las causas, factores predisponentes, prevalencia, clínica, bacteriología, tratamiento y pronóstico.

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es la invasión bacteriana de tejidos que conforman las estructuras urinarias, a cualquier nivel (1–3). Existe infección de las vías urinarias (IVU) cuando en la orina, uretra, riñón o próstata se descubren microorganismos patógenos. La sintomatología depende del sitio y localización de la infección (4). A grosso modo se logra tener claro que en todos los niños con primer episodio de ITU se debe realizar ecografía renal y de vías urinarias, debido a que se pueden encontrar hasta 12% de anormalidades morfológicas.

Etiología de infección del tracto urinario

Cuando la mayor parte de los patógenos urinarios forman parte de la flora intestinal normal, hay factores de virulencia que le permiten colonizar el periné en la mujer y el prepucio en el hombre y luego ascender a la vejiga y al riñón. Por esta razón, las enterobacterias son las principales causas de IVU, siendo la Escherichia coli la responsable del 70 a 90% de todas las IVU y de más del 90% de las IVU, con un primer episodio adquirido en la comunidad. En adolescentes mujeres se encuentran en un 15% los S. saprophyticus, y Staphylococcus coagulasa negativo como causantes de IVU (5,6).

Clínica

En lactantes y niños pequeños, la sintomatología puede ser inespecífica, en los niños mayores la sintomatología es más específica, con la aparición de fiebre, dolor en flanco, puño percusión renal positiva y signos de irritación vesical, como disuria, polaquiuria, tenesmo e incontinencia; el diagnóstico definitivo confirmatorio se realiza mediante el cultivo de orina (7,8).

La Sociedad Europea de Urología Pediátrica tiene como definición de la (ITU) como un grupo heterogéneo de enfermedades con etiologías diferentes, que tienen por denominador común la presencia de gérmenes en el tracto urinario, cuando este es habitualmente estéril, asociada a sintomatología clínica variable. Existen grandes variaciones en la presentación clínica de las ITU, en algunos individuos la bacteriuria no produce sintomatología alguna, y cuando la produce puede ser muy variada (9).

Prevalencia de ITU en el niño

El 8-10% de las niñas y el 2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los siete años de edad, siendo más frecuente en varones en los primeros tres meses de vida y produciéndose un incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida, con alta probabilidad de recurrencia (>30%) por reinfecciones con gérmenes distintos al de la primera manifestación, especialmente durante el primer año tras el episodio inicial (10,11).

Entre los niños que tienen más de dos años, la mayoría de los síntomas son referidos al sistema urinario y al abdomen, por lo que es más fácil realizar el diagnóstico de sospecha. Cuando estos síntomas están presentes, acompañados o no de fiebre, se recomienda la realización de un análisis de orina (11). En cuanto a la prevalencia de ITU de acuerdo a la raza, diversos estudios muestran una mayor prevalencia en asiáticos, seguida de niños y niñas de raza blanca e hispanos, y por último en afroamericanos (11).

Microorganismos causantes de infección del tracto urinario

La Escherichia coli causa la mayoría de las infecciones del tracto urinario especialmente en infecciones agudas adquiridas en la comunidad (12,13). En pacientes hospitalizados y en infecciones recurrentes del tracto urinario, acompañadas de anormalidades estructurales, obstrucción y otros factores predisponentes como embarazo, diabetes entre otros (2). No obstante se sabe que los microorganismos causantes de infección del tracto urinario suelen ser especies de Proteus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, y Enterobacter spp, así como también especies de Enterococcus spp, y Staphylococcus spp. El Corynebacterium urealyticum puede ser un patógeno nosocomial importante (14).

Rara vez lo microorganismos anaeróbicos se encuentran como patógenos del tracto urinario (14). Las infecciones de las vías urinarias (IVU) polimicrobianas son excepcionales y se observan en sondados o pacientes con fístulas que comunican la vía urinaria con intestino o vagina (15). Adenovirus tipo 11 causa cistitis hemorrágica epidémica, especialmente en niños varones (16).

Los hongos, particularmente Candida spp se encuentran en pacientes con cateterización y que han recibido terapia antimicrobiana. El S. es aislado en infecciones del tracto urinario en mujeres jóvenes y sexualmente activas. Los estafilococos coagulasa negativos causantes de infección, invaden el riñón por vía hematógena causando abscesos intrarrenales y perinefríticos (2,12,14).

Tratamiento

Todos los antibióticos se usan entre 7 y 10 días, no se ha demostrado mayor beneficio con tratamientos más prolongados (17). Tres a cinco días de finalizado el tratamiento se debe tomar un urocultivo de control. La hospitalización se indica en niños menores de tres meses, niños en malas condiciones generales o cuando estos requieran de un tratamiento endovenoso por mala tolerancia oral. Debe insistirse en mejorar el tránsito intestinal, la higiene genital y procurar micciones frecuentes y completas (17,18).

Una vez tratado el cuadro infeccioso debe permanecer en control por un mínimo de 1 año, con controles mensuales con urocultivo los primeros seis meses y luego urocultivo cada dos meses hasta completar el año, con el objeto de poder detectar la presencia de una recaída (18). Indicaciones de profilaxis antibiótica para prevenir ITU En la actualidad las indicaciones de profilaxis antibiótica para prevenir ITU han disminuido significativamente (19,20). Este cambio de conducta está basado en estudios controlados y aleatorizados que han demostrado que la profilaxis no disminuye el riesgo de recurrencia de ITU febril 12 meses después del primer episodio en niños con o sin reflujo (21,22).

¿Cuándo se aconseja utilizar profilaxis antibiótica para prevenir ITU?

1. Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio.

2. Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.

3. RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril.

4. ITU recurrente.

5. Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.

Revisión Cochrane antibiótica para prevenir ITU

Un metanálisis realizado por Cochrane en 2008 concluye en cuanto a la vía de administración la oral por 10 a 14 días, o antibiótico endovenoso por 2 a 4 días para continuar con antibiótico oral por diez días o solo endovenoso. Así mismo recomienda el oral con cefixima, ceftibuten o amoxicilina y manejo endovenoso con cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos (23).

La revisión Cochrane de 2009 concluye que no hay diferencia entre un esquema antibiótico corto (2 a 4 días) y largo (7 a 14 días) en el tratamiento de infección urinaria baja, ambas opciones parecen iguales de efectivas. En casos de respuesta clínica insatisfactoria o deterioro clínico con el manejo inicial, se debe hospitalizar el niño para ampliar la cobertura con una cefalosporina parenteral y un aminoglucósido (23).

Conclusión

El conocimiento sobre los factores de riesgo, junto con ciertas consideraciones de valoración clínica y de epidemiologia, son esenciales para encaminar estrategias preventivas de las infecciones urinarias en pediatría.

Referencias

1. De la Rosa Fraile M. DCLM. Microbiología Médica (Tomo II). Infecciones del tracto urinario. En Garcia-Rodríguez JJ PJ, editor. Madrid: Mosby/Doyma Libros.,; 1996. p. 105-117. 2. Pezzlo M. Y. Urine Cultures. Clinical Microbiology Procedures Handbook. En Isenb H. 2003;ASM Press(Segunda Edition):3.12.1. 3. Alberto González Pedraza Avilés. Infección de las vías urinarias : prevalencia , sensibilidad antimicrobiana y factores de riesgo asociados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Urinary tract infection : prevalence , antimicrobial resistance and associated risk factors in type 2 diab. Rev Cuba Endocrinol. 2014;25(2):57–65. 4. Hooton TM. Pathogenesis of urinary tract infections: an update. J Antimicrob Chemother. 2000;46(1):1–17. 5. Colombiana de Salud S.A. Guia De Atencion Vias Urinarias En Pediatria. Colomb Salud S.a. 2014;1(CDS GDM 2.1.2.1 PE 06):1–23. 6. Stoll, ML., Rubin L. Incidence of occult bacteremia among highly febrile young children in the era of the pneumococcal conjugate vaccine: a study from a Children’s Hospital. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(Emergency Department and Urgent Care Center.):671. 7. Guideline CP. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011;128(3):595–610. 8. José Juan Hernández Burruezo. Infecciones del aparato urinario. Med Clin. 2007;129(18):707–15. 9. Sistema Nacional de Salud. E. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Ed Minist Cienc e Innovación. Instituto(Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01). 10. Coulthard MG., Lambert HJ., Vernon SJ., Hunter EW., Keir MJ. MJ. Does prompt treatment of urinary tract infection in preschool children prevent renal scarring: mixed retros- pective and prospective audits. Arch Dis Child. 2014;99((4)):342–7. 11. Juan David González Rodríguez. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN LA INFANCIA. Asoc Española Pediatría Prohibida. 2014;Protocolos(Infección de vías urinarias en la infancia):91–108. 12. Francisco Javier Díaz C., ángela Restrepo M. SEM. Microbiología de las infecciones humanas. Corporaciíon para Investig Biológicas. 2007;1ra edició(CIB):826–30. 13. Alonso Sanz. Fenotipos de resistencia en aislamientos urinarios de Escherichia coli en la comunidad: implicaciones terapéuticas. Med Clin. 2003;120(1):361–4. 14. Murray P., Baron E. JJ. Specimen Collection, transport, and Processing: Bacteriology. Man Clin Microbiol. 2003;ASM Press(8va Edition):286–330. 15. Ross Bauer. New Developments in the Diagnosis and Management of Pediatric UTIs. Urol Clin North Am. 2008;35(1):47–58. 16. Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R. Urinary tract infection in infants and children : Diagnosis and management. Paediatr Child Health. 2014;19(6):1–7. 17. Anita Fitzgerald . Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8(8):CD006857. 18. Paulina Baquedano. Infección Urinaria: publicaciones medicina. Man Urol Esenc. 2015;1(1):2–10. 19. Montini G. Urinary tract infections: to prophylaxis or not to prophylaxis. Pediatr Nephrol. 2009;1(1):1605–9. 20. Paulina Salas. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Rev Chil Pediatr. 2012;83((3)):269–78. 21. Roussey-Kesler. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low-grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol. 2008;179(1):674–9. 22. Montini G. IRIS Group: Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled non inferiority trial. Pediatrics. 2008;122(1):1064–71. 23. GPC. Infección urinaria en pediatría. Osecac. 2010;24(2):1–18.

ENFERMEDAD DEL TRACTO URINARIO EN NIÑOS: UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA PREVALENTE

Autores:

Yolanda Mueses Guerrero (1), Luisa Fernanda Zúñiga Cerón (2), Jhan Sebastian Saavedra Torres (2).

1. Médico residente, Universidad del Cauca, Programa de Pediatría, Facultad Ciencias de la Salud. Correspondencia: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. 2. Estudiantes del programa de medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Departamento de Cirugía General, Popayán, Colombia. Correo de contacto: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. .